"TRATAMIENTO "

 *EVALUACIÓN PREQUIRÚRGICA:

La espirometría es un examen de rutina para cirugía del pulmón. Las curvas de flujo volumen permiten controlar el esfuerzo de la espiración máxima (FEM o pick-flow). La capacidad vital forzada delprimer segundo (VEF1), mínima para poder realizar neumonectomía, deberá ser mayor de 2,0 L, para la lobectomía debe ser más de 1,5 L, y el valor predictivo posquirúrgico de más de 0,8 L. La capacidad de difusión pulmonar del CO con respiración, cuya sigla es DLCOsb (single-breath CO diffusing capacity of the lung), mide cuán efectivamente los gases, como el oxígeno, cumplen con la difusión alveolo capilar. En casos límites permite decidir la cirugía dependiendo de los resultados del estudio. 

Actualmente, las guias clínicas recomiendan la inclusión de este examen para la valoración funcional pulmonar . La gammagrafía pulmonar de ventilación perfusión evalúa la reserva funcional, el porcentaje de tejido pulmonar comprometido y el no funcionante; el riesgo cardiológico, trascendental para evaluar arritmias cardiacas, valvulopatías, bloqueos, la hipertensión arterial, etc., y que podría ser motivo de contraindicaciones relativas o absolutas para la cirugía. El score de evaluación utilizado y recomendado para estos casos va a depender de la escala y puntuación del riesgo para valorar el riesgo cardiaco.

*CIRUGÍA:

El cáncer pulmonar de células no pequeñas (CPCNP) con enfermedad temprana, T1aN0M0, tiene buena sobrevida y alta tasa de curación con cirugía. Solo los estadios clínicos I y II son elegibles para cirugía (40); los estadios IIIA deben recibir tratamiento multidisciplinario con participación del oncólogo clínico para la quimioterapia; el radiooncólogo, para la radioterapia local y regional del tumor en forma concurrente (sincrónica) o telecrónica (consecutiva); seguida de cirugía en aquellos que demuestren buena respuesta terapéutica de la quimioradiación. 

Los pacientes en estadio IIIB, por lo general, recibirán tratamiento paliativo y, en casos excepcionales, se considerará la cirugía. Finalmente, aquellos en estadio clínico IV deberán recibir tratamiento paliativo sea con quimioterapia, radioterapia o combinación de ambos. Solo en aquellos pacientes que presenten un nódulo pulmonar de pequeñas dimensiones y con metástasis cerebral única, periférica de pequeñas dimensiones, se contemplará la posibilidad de cirugía tanto del tumor primario como de la metástasis cerebral, seguida de radioterapia holocraneal más quimioterapia sistémica y sin tumor visible mediante los exámenes por imágenes. El tratamiento paliativo con quimioterapia, radioterapia o combinación de ambos para EC IV, incluye, tratamiento biológico, paliación con láser, argón plasma, radiofrecuencia, colocación de stent endobronquial, o manejo paliativo y manejo del dolor simplemente.

*QUIMIOTERAPIA:

 La quimioterapia en el CPCNP tiene indicación en los estadíos clínicos III y IV. Los primeros estudios randomizados para la quimioterapia neoadyuvante como ensayos clínicos fase III, datan de 1994, los cuales fueron positivos a favor de la quimioterapia neoadyuvante; sin embargo, el número reducido de pacientes (60 pacientes en cada estudio) hicieron que sus resultados sean cuestionables (43,44). Un último metaanálisis que evaluó la quimiorradioterapia concurrente en contraste con la secuencial evaluó seis estudios randomizados que incluyó a 1205 pacientes con CPCNP localmente avanzado, se demostró que la terapia concurrente tuvo una reducción relativa de la mortalidad (45). Diversos estudios han probado que la combinación con dos drogas es superior a las terapias con una y tres drogas (46-51). Los agentes recomendados en segunda línea son docetaxel, erlotinib, gefitinib o pemetrexed.

*RADIOTERAPIA:

 La radioterapia puede estar indicada como tratamiento neoadyuvante o adyuvante; como tratamiento primario en enfermedad no resecable o médicamente inoperable; y como terapia paliativa. En el CPCNP solo la radioterapia conformacional 3D (RTC3D) con trazado del volumen blanco con tomografía computarizada permite la planificación adecuada para la radioterapia de dosis alta. En tanto que la radioterapia estereotáxica se considera para paciente con lesiones inoperables en estadio clínico I con lesiones periféricas y ganglios negativos, estas lesiones deben ser menores a 5 cm en su máxima extensión. La irradiación profiláctica del sistema nervioso central mejora las tasa de supervivencia global y libre de enfermedad en pacientes que han alcanzado una remisión completa, igualmente, reduce el riesgo de metástasis cerebrales . En las metástasis cerebrales se indica dosis altas y fraccionadas. En pacientes con metástasis única con tumor primario controlado se prefieren esquemas de hiper fraccionamiento combinados con cirugía, en tanto que la compresión medular requiere intervención multidisciplinaria además de la radioterapia, la radiación en las metástasis óseas con esquemas de fraccionamiento consigue buenos resultados.

*Amorín Kajatt, E. & Rev Peru Med Exp Salud Publica. (2013).